当天凌晨，维修人员在通电后校准惯导，在多功能控制显示组件（MCDU）起始页面上输入了C机场的位置（而飞机此时在100多公里外的A机场），以激活惯导系统。
随后，机组登机，3部惯导已在导航位，校准（ALIN）灯无闪烁，惯导已完成了校准。副驾驶进行驾驶舱准备，在完成飞行计划输入后，MCDU出现“GPS主用失去”等提示信息，机组在未核实的情况下，随手作了清除处理。起飞前，MCDU上导航数据页面甚高频全向无线电信标（VOR）自动显示C机场的甚高频全向无线电信标/测距（VOR/DME）台。在被机长拒选后，又跳出C机场附近的另一个VOR/DME台，再次被机长拒选。
飞机正常从A机场起飞。A机场管制员指挥飞机左转直飞GS点，机组发现飞机左转与飞行计划预期不一致，机长尝试使用直飞GS点恢复导航，但发现飞机向后转弯，并没有飞向GS，随后改为“航向”模式飞行，机组试图找出原因。
在随后的判断处置期间，中间座观察员在未征得机长同意的情况下，将3部惯导开关拧到关位后再调到导航位，试图在空中进行快速校准。随即，飞机主显示器的姿态和地图、航向数据丢失，飞行指引消失，自动驾驶和自动油门断开，并出现主警告。后来，在C机场管制员的帮助下，飞机只得使用备用仪表改航在C机场备降。
笔者基本认同调查人员的调查结论：机组在进行驾驶舱准备时，未遵守标准操作程序（SOP）；机组对出现的一系列警告和飞机位置与起始点存在偏差等信息，未按要求进行认真判读，盲目实施清除；机组处置非正常情况的能力较弱，当飞机起飞后出现位置显示不正常时，机组未能判明原因，也未使用正确方法对飞机进行位置更新；观察员理论知识薄弱，对飞行管理的导航原理不清楚；机组资源管理存在漏洞，对机载设备的有效性缺少正确的评估，在未完成飞行电子中央监控（ECAM）程序、进近准备、进近简令和检查单的情况下，就实施进近和着陆。
知识结构不全的危害
现代客机，会聚了当今世界最为先进的人类智慧。要自如地驾驭它，就必须充分了解它、理解它，进而掌握它。也就是说，要实现“人机合一”，飞行员必须不断完善飞行知识结构，调整飞行心理态度，磨炼驾驶技术，实现人、机同步协调平衡发展。
“人、机”系统虽然属于高科技，但仍然十分脆弱。如果飞行员的知识结构不全或者不合理，将给飞行安全带来难以估量的危害。归纳起来，有以下四点：
一是蚕食标准操作程序。通常，人都有趋于简单、简化和走捷径的倾向。如果对SOP没有深刻的理解，机组在程式化、日复一日的起飞巡航降落过程中，就会随心所欲地省略和简化本来严谨、精炼、缺一不可的标准操作程序。最后，实际飞出来的程序与SOP相比，恐怕就有了天壤之别。这样的飞行，必然造成安全防线洞开，风险环生。
二是胸中无数，跟着感觉飞。如果机组对航空理论、机型理论、规章标准一知半解，就会造成盲目飞行、无效操纵，甚至错误决断，带来许多风险。在前文的例子中，由于观察员对惯导校准的理论存在错误理解，居然在空中进行所谓的“快速校准”，让本来已经陷入危局的飞行“雪上加霜”。
三是飞行决断处事不大气。由于对民航规章、公司运行政策不清楚，遇到运行难题时，机组不知道应该如何处理。因为对规定不甚了了，所以缺乏自信，遇事犹豫不决，拿不定主意，更不敢担责，鸡毛蒜皮的事情都要打电话反复问公司、问签派。
四是被危险的心理态度所左右。在导致飞行事故的诸多人为因素中，经常能看到侥幸、冲动、逞能、反权威和顺从等危险飞行心理态度的踪影。这些心理态度，人皆有之。而危险的飞行心理态度，正是机组违章屡禁不止的人因基础。如果这种心理倾向过于明显，再好的规章、再完善的设备、再高强的技术，都有存在失效的风险。在飞行中，当机组特别是机长的行为呈现情绪化有余、理性不足的时候，恐怕就是被这些负面心理态度绑架了。
吃透7本书
那么，作为某一机型的机长，其知识结构应该是什么样的呢？笔者认为，在完成飞行学员全部课程培训之后，副驾驶在航空公司执行数百个航班，并逐渐成长为机长的漫长过程中，其知识结构应从七个方面来完善。按照需求逻辑，排序如下：
如果要掌握飞机各系统是如何工作的，那么必须吃透《飞行机组操作手册》（FCOM）；如果要掌握机组应该如何飞，那么必须吃透《标准操作程序》（SOP）；如果要掌握飞行操作技巧，那么必须吃透《飞行机组训练手册》（FCTM）；如果要掌握飞机带哪些故障项目还可以飞，那么必须吃透《最低设备清单》（MEL）；如果要掌握在飞行中遇到故障时机组应该如何处置，那么必须吃透《快速检查单》（QRH）；如果要掌握航班应该按什么政策、标准、规定来飞，那么必须吃透公司《运行手册》；如果要清楚自己的个性心理特征、清楚自己的能力边界在哪里，那么请吃透《机组资源管理》（CRM）。
在上述不安全事件中，副驾驶执行SOP有遗漏，留下了隐患；机长没有落实交叉检查，带着隐藏的问题起飞，在空中未采用正确的位置更新程序，未遵守FCTM；观察员对FCOM部分内容不掌握，对惯导的理论存在错误理解，居然在空中进行“快速校准”，而且没有征得机长同意，擅自将惯导开关拧至关位后再旋转到开位；在未完成ECAM、进近准备和进近简令的情况下，机组仓促实施进近和着陆，表明其CRM能力薄弱。
上述7本书决定了机长“饭碗”的大小和深浅。飞行员在从副驾驶迈向机长的过程中，必须将其吃透。
（作者系中国民航科学技术研究院总飞行师、机长、民航局特聘专家）
延伸
如何吃透7本书
《飞行机组操作手册》（FCOM）
这是飞行机组使用的支持文件，能为他们提供所需的飞机操作、技术、程序和性能特性方面的资料。
学习技巧：
1.系统研读，形成整体的知识结构。FCOM内容通常分为六大部分：飞机系统描述、程序、限制数据、性能、操作工程通告和飞机机组通告。
2.应对非常之需，熟练非常之策。对非正常程序/应急程序要“拳不离手、曲不离口”，经常进行复习。每次飞行前，要协同或默念“十大记忆项目”（机组失能、近地警告、应急下降的即刻动作、不可靠速度指示/ADR检查程序的即刻动作、刹车失效、失速改出、离地时出现失速警告、防撞警告TCAS、风切变和前方风切变）。
3.飞行操作限制和飞行性能图表，也是学习的重点。
《标准操作程序》（SOP）
航空公司的SOP，是以飞机制造厂家推荐的SOP为蓝本，根据航空公司的实际运行情况进行相应的修改和补充而成的。它是飞行机组成员在运行过程中正常操作的依据，每位飞行员必须严格按照SOP来执行操作。标准操作程序包括飞机检查、飞行准备、飞行正常程序和标准喊话。
学习技巧：
1.按“动作流程图”或“动作串”来记忆SOP并操作飞机，将动作固化。
2.不但要知道本动作如何做，还应该清楚为什么要这样做。
3.不允许省略、简化、颠倒动作。
《飞行机组训练手册》（FCTM）
它是为补充FCOM而发行的，目的是为飞行员提供如何操纵飞机的应用信息，应同时结合FCOM使用。完整的FCTM通常包括7个部分，每个部分都提供了大量的专业背景知识。飞行员仔细研读之后，就可以实现从“知其然”向“知其所以然”飞跃。因此，精读10遍不算多。
学习技巧：
1.琢磨透“金科玉律”。为了预防事故或飞行不安全事件，空客公司提炼出了适用于所有正常操作和应急情况的操作指南。最初，该操作指南为8条，经过相当一段时间的运行实践，现已经浓缩为4条。笔者认为，这4条操作指南高度凝练，须潜心领悟，积极实践，勤于总结。
2.下功夫研读“不正常操作”部分。这部分内容非常翔实地介绍了发生典型不安全项目的影响因素、作决断的提示和行动的程序与流程图，让人一目了然。
《最低设备清单》（MEL）
这是航空公司根据飞机制造厂家提供的主最低设备放行清单和飞行手册，并结合公司的改装情况编订而成的。
学习技巧：
1.熟悉整本书的结构和查询使用方法，从而提高处置效率。
2.在第一部分（缩略语、ECAM信息表）和第二部分（最低设备清单）上下功夫，做到既能核实维护项目是否完成，又能清晰地知道机组应该做好哪些相应项目和在运行上有哪些具体限制。
《快速检查单》（QRH）
因为空客飞机装有电子中央监控（ECAM），所以空客飞机的QRH内容相对简洁一些。这里以波音737NG飞机为例，简单说说QRH的学习。
学习技巧：
1.掌握手册的结构与使用方法，特别是对“非正常检查单”的使用原则、时机、注意事项要细细揣摩。
2.将风险度高的项目及其处置方法作为重点，并经常复习。在巡航飞行中，如果条件允许，机组可对照座舱设备协同演练。
3.对其他系统故障部分，要常阅常新。对性能图表部分，也要经常看看，做到一手抓“理”（定性理论），一手抓“数”（飞行性能数据）。
《运行手册》
它阐述了公司运行系统的组织机构，明确了主要人员职责，规定了运行的工作内容、工作标准和工作程序，规范了实施运行过程中的行为。可以说，遵循了《运行手册》，就遵循了民航大大小小的相关规章标准。
学习技巧：
在通读手册的基础上，应重点学习和掌握运行管理、运行控制、飞机要求与机坪运作、飞行运行、最低运行标准、机上安全管理和应急处置等内容。
《机组资源管理》（CRM）
CRM是指为达到安全、高效飞行的目的，机组有效地利用所有可用资源识别、应对威胁，预防、纠正差错，发现、处置非预期的航空器状态的过程。
学习技巧：
1.重点掌握威胁与差错管理，文化、标准操作程序与CRM，影响团队工作表现的个人因素，情景意识，工作负荷管理，决策，领导与协作等。
2.与客舱乘务组的CRM，应重点掌握紧急撤离、水上迫降和反非法干扰等。
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